| TRASTORNOS DISOCIATIVOS |
CARACTERÍSTICAS
La característica esencial de los trastornos disociativos consiste en una alteración de las funciones integradoras de la conciencia, la identidad, la memoria y la percepción del entorno. Esta alteración puede ser repentina o gradual, transitoria o crónica. En esta sección se incluyen los siguientes trastornos:
La amnesia disociativa se caracteriza por una incapacidad para recordar información personal importante, generalmente de naturaleza traumática o estresante, que es demasiado amplia para
ser explicada por el olvido ordinario.
La fuga disociativa se caracteriza por viajes repentinos e inesperados lejos del hogar o del
puesto de trabajo, acompañados de incapacidad para recordar el propio pasado, de confusión acerca de la propia identidad y asunción de otra identidad nueva.
El trastorno de identidad disociativo (antes personalidad múltiple) se caracteriza por la presencia de uno o más estados de identidad o personalidad que controlan el comportamiento del individuo de modo recurrente, junto a una incapacidad para recordar información personal importante, que es demasiado amplia para ser explicada por el olvido ordinario.
El trastorno de despersonalización se caracteriza por una sensación persistente y recurrente
de distanciamiento de los procesos mentales y del propio cuerpo, junto a la conservación del sentido de la realidad.
El trastorno disociativo no especificado se incluye para codificar trastornos en los que la característica predominante es un síntoma disociativo que no cumple los criterios para el diagnóstico de un trastorno disociativo específico.
También hay síntomas disociativos en los criterios establecidos para el trastorno por estrés
agudo, el trastorno por estrés postraumático y el trastorno de somatización. Cuando los síntomas
disociativos se presentan exclusivamente en alguno de estos tres trastornos, no es necesario establecer el diagnóstico de trastorno disociativo adicional. En algunas clasificaciones la reacción de
conversión se considera un fenómeno disociativo; sin embargo, en el DSM-IV el trastorno de conversión se incluye en el capítulo de trastornos somatomorfos, para subrayar la importancia del
diagnóstico diferencial con las enfermedades neurológicas o médicas.
Para la evaluación de los trastornos disociativos debe tenerse en cuenta la perspectiva intercultural, ya que estos trastornos son una expresión frecuente y aceptada de las actividades culturales y de las costumbres religiosas de muchas sociedades. El trastorno disociativo no siempre
debe considerarse patológico por sí mismo, ya que generalmente no produce malestar ni deterioro, ni induce a la búsqueda de ayuda. Sin embargo, existe un número importante de síndromes definidos culturalmente, que se caracterizan por disociación, que provocan malestar y deterioro, y
que son reconocidos por los individuos de una cultura determinada como manifestaciones patoló-
gicas
F44.0 Amnesia disociativa (300.12) (antes amnesia psicógena)
F44.1 Fuga disociativa (300.13) (antes fuga psicógena)
F44.81 Trastorno de identidad disociativo (300.14) (antes personalidad múltiple)
F48.1 Trastorno de despersonalización (300.6)
F44.9 Trastorno disociativo no especificado (300.15)
Criterios para el diagnóstico de
F44.0 Amnesia disociativa (300.12)![[Criterios CIE-10]](https://lh3.googleusercontent.com/blogger_img_proxy/AEn0k_skkUIWXyVI213hkhZi0QZUS_ei3y4HsS6ByTmp65_qC0L1LrzLEwGvtQAYPl2AIqJLLZG3ThpMVF9rY5CQ0bQgQiR2Rpl_bJ1VlxE1Tq9TBGtVjO4Z-l1YY4VK29UKWkYATg=s0-d)
Características diagnósticas
La característica esencial de la amnesia disociativa consiste en una incapacidad para recordar
información personal importante, generalmente de naturaleza traumática o estresante, que es demasiado amplia para ser explicada por el olvido ordinario (Criterio A). En este trastorno se produce una alteración reversible de la memoria que impide al paciente recordar verbalmente experiencias previas (o que, en el caso de recordarlas temporalmente, no pueden retenerse por completo en la conciencia). La alteración no se presenta exclusivamente en el transcurso de un
trastorno de identidad disociativo, de la fuga disociativa, el trastorno por estrés postraumático o el
trastorno por estrés agudo, y no es debida a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia o
a otra enfermedad neurológica o médica (Criterio B). Los síntomas deben provocar malestar clí-
nico significativo o deterioro social, laboral o de otro tipo (Criterio C).
La amnesia disociativa consiste, la mayor parte de las veces, en uno o más episodios de imposibilidad para recordar acontecimientos de la vida del individuo. Estos episodios suelen aparecer tras acontecimientos traumáticos o situaciones muy estresantes. Algunas personas presentan
este tipo de amnesia en episodios de automutilación, de explosión de violencia o de intentos de
suicidio. La amnesia disociativa puede presentarse, aunque no muy a menudo, de manera repentina. Es más probable que esta forma aguda de amnesia tenga lugar durante un acontecimiento bé-
lico o después de una catástrofe natural.
En la amnesia disociativa se han descrito varios tipos de alteración de la memoria. En la amnesia localizada el individuo no puede recordar los acontecimientos que se han presentado durante un período de tiempo circunscrito, por lo general las primeras horas que siguen a un acontecimiento profundamente perturbador
SINTOMAS Y TRASTORNOS ASOCIADOS
Características descriptivas y trastornos mentales asociados. Algunos individuos que padecen amnesia disociativa presentan síntomas depresivos, despersonalización, estados de trance,
analgesia y regresión. Cuando se les pide que sumen 2 y 2 responden 5, es decir, las respuestas
que dan suelen ser aproximadas e inexactas, al igual que sucede en el síndrome de Ganser. Otros
síntomas que pueden acompañar a este trastorno son disfunciones sexuales, deterioro de las relaciones laborales e interpersonales, automutilación, impulsos agresivos e ideación y actos suicidas.
SÍNTOMAS DEPENDIENTES DE LA EDAD
Es especialmente difícil diagnosticar este trastorno en la niñez, ya que pude confundirse con
ansiedad, inatención, comportamientos de oposición, trastornos del aprendizaje, alteraciones psicóticas y la amnesia infantil propia del desarrollo (p. ej., la dificultad para recordar acontecimientos vividos antes de los 5 años de edad). Es necesario entonces que diferentes examinadores
(maestros, terapeutas, visitadores sociales) evalúen a estos niños.
PREVALENCIA
En los últimos años se ha observado en Estados Unidos un incremento de los casos de amnesia disociativa relacionados con traumas infantiles olvidados. Este aumento se ha interpretado de
diferentes maneras; hay quien piensa que el mayor conocimiento por parte de los profesionales ha
posibilitado la identificación de casos que antes no eran diagnosticados. Por el contrario, otros
piensan que este síndrome se sobrediagnostica en las personas que son muy sugestionables.
CURSO
Este trastorno se puede presentar a cualquier edad, desde la infancia hasta la edad adulta. La
manifestación primordial en la mayoría de los individuos es la presencia de lagunas de memoria
retrospectivas. La duración de los episodios de amnesia puede comprender desde minutos hasta
años. El individuo puede explicar un solo episodio de amnesia, aunque frecuentemente suele ser
dos o tres. Quienes han padecido un episodio de amnesia disociativa pueden presentar una mayor
predisposición a sufrir más episodios después de vivir acontecimientos traumáticos. La amnesia de
tipo agudo desaparece a veces espontáneamente si se aparta al individuo de la situación que ha
originado el trastorno (p. ej., un soldado en combate, con amnesia localizada, puede recobrar la
memoria si se aleja del campo de batalla). Los individuos que padecen amnesia de tipo crónico recobran en ocasiones la memoria gradualmente. Otros desarrollan una forma crónica de amnesia.
Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10
Los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10 para los trastornos disociativos exigen la demostración de «asociaciones temporales convincentes entre el inicio de los síntomas del
trastorno y la aparición de los acontecimientos, problemas o necesidades de carácter estresante».
En los criterios diagnósticos que establece el DSM-IV se comenta que la información olvidada
suele ser de naturaleza estresante o traumática.
CRITERIOS
- A. La alteración predominante consiste en uno o más episodios de incapacidad para recordar información personal importante, generalmente un acontecimiento de naturaleza traumática o estresante, que es demasiado amplia para ser explicada a partir del olvido ordinario.
- B. La alteración no aparece exclusivamente en el trastorno de identidad disociativo, en la fuga disociativa, en el trastorno por estrés postraumático, en el trastorno por estrés agudo o en el trastorno de somatización, y no es debida a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas o fármacos) o a una enfermedad médica o neurológica (p. ej., trastorno amnésico por traumatismo craneal).
- C. Los síntomas producen malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
Criterios para el diagnóstico de
F44.1 Fuga disociativa (300.13)
La característica esencial de este trastorno consiste en viajes repentinos e inesperados lejos del
hogar o del puesto de trabajo, con incapacidad para recordar alguna parte o la totalidad del pasado del individuo (Criterio A). Todo esto se acompaña de confusión sobre la identidad personal e
incluso de la asunción de una nueva identidad (Criterio B). Esta alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno de identidad disociativo y no es debida a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o a una enfermedad médica (Criterio C). Los síntomas producen
malestar clínico significativo o deterioro de la actividad social o laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del individuo (Criterio D).
Los viajes que realizan estos enfermos pueden durar muy poco tiempo (p. ej., horas o días), o,
por el contrario, consistir en largos períodos de vagabundeo sin rumbo (p. ej., semanas o meses).
En algunos casos los sujetos llegan a recorrer muchos países y viajar miles de kilómetros. Durante las fugas, parece que los enfermos no presentan tipo alguno de psicopatología y por esto no llaman la atención. Algunas veces son llevados al médico porque presentan amnesia para acontecimientos recientes o porque son incapaces de recordar su identidad. Después de la recuperación
puede existir amnesia para los acontecimientos que han tenido lugar durante las fugas.
La mayoría de las fugas no implican la asunción de una nueva identidad. Si ésta se produce,
normalmente se caracteriza por presentar rasgos más afiliativos y más desinhibidos que los que caracterizaban a la personalidad anterior. En tales casos, el individuo puede darse a sí mismo un nuevo nombre, elegir una nueva residencia y dedicarse a actividades sociales complejas que estén bien
integradas y que no sugieren la presencia de un trastorno mental.
Características descriptivas y trastornos mentales asociados. Cuando el individuo vuelve al estado en que se encontraba antes del episodio de fuga disociativa, puede aparecer una amnesia para los acontecimientos traumáticos vividos en el pasado (p. ej., al finalizar una fuga de larga duración, un soldado no recuerda los acontecimientos que sucedieron durante la guerra, en la
cual falleció su mejor amigo). En este trastorno pueden aparecer depresión, disforia, duelo, vergüenza, sentimientos de culpa, estrés psicológico, conflictos e impulsos agresivos y suicidas. Tal
y como ocurre en el síndrome de Ganser, el individuo contesta a las preguntas con respuestas aproximadas e inexactas (p. ej., 2 y 2 suman 5). La magnitud y la duración de la fuga pueden hacer
que el individuo pierda su empleo o tenga problemas personales o familiares. Las personas con
este trastorno pueden sufrir además de trastornos del estado de ánimo, trastorno por estrés postraumático o trastornos por consumo de sustancias.
A diferencia del DSM-IV, los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10 para la
fuga disociativa exigen la presencia de «amnesia durante el episodio de fuga». Además, también
a diferencia del DSM-IV, los criterios de la CIE-10 no requieren la presencia de incapacidad para
recordar el pasado durante la fuga o de confusión sobre la identidad personal.
A. La alteración esencial de este trastorno consiste en viajes repentinos e inesperados lejos del hogar o del puesto de trabajo, con incapacidad para recordar el pasado del individuo.
B. Confusión sobre la identidad personal, o asunción de una nueva identidad (parcial o completa).
C. El trastorno no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno de identidad disociativo y no es debido a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., drogas o fármacos) o de una enfermedad médica (p. ej., epilepsia del lóbulo temporal).
D. Los síntomas producen malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
F44.1 Fuga disociativa (300.13)
CARACTERÍSTICAS DIAGNOSTICAS
La característica esencial de este trastorno consiste en viajes repentinos e inesperados lejos del
hogar o del puesto de trabajo, con incapacidad para recordar alguna parte o la totalidad del pasado del individuo (Criterio A). Todo esto se acompaña de confusión sobre la identidad personal e
incluso de la asunción de una nueva identidad (Criterio B). Esta alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno de identidad disociativo y no es debida a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o a una enfermedad médica (Criterio C). Los síntomas producen
malestar clínico significativo o deterioro de la actividad social o laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del individuo (Criterio D).
Los viajes que realizan estos enfermos pueden durar muy poco tiempo (p. ej., horas o días), o,
por el contrario, consistir en largos períodos de vagabundeo sin rumbo (p. ej., semanas o meses).
En algunos casos los sujetos llegan a recorrer muchos países y viajar miles de kilómetros. Durante las fugas, parece que los enfermos no presentan tipo alguno de psicopatología y por esto no llaman la atención. Algunas veces son llevados al médico porque presentan amnesia para acontecimientos recientes o porque son incapaces de recordar su identidad. Después de la recuperación
puede existir amnesia para los acontecimientos que han tenido lugar durante las fugas.
La mayoría de las fugas no implican la asunción de una nueva identidad. Si ésta se produce,
normalmente se caracteriza por presentar rasgos más afiliativos y más desinhibidos que los que caracterizaban a la personalidad anterior. En tales casos, el individuo puede darse a sí mismo un nuevo nombre, elegir una nueva residencia y dedicarse a actividades sociales complejas que estén bien
integradas y que no sugieren la presencia de un trastorno mental.
SÍNTOMAS Y TRASTORNOS ASOCIADOS
Características descriptivas y trastornos mentales asociados. Cuando el individuo vuelve al estado en que se encontraba antes del episodio de fuga disociativa, puede aparecer una amnesia para los acontecimientos traumáticos vividos en el pasado (p. ej., al finalizar una fuga de larga duración, un soldado no recuerda los acontecimientos que sucedieron durante la guerra, en la
cual falleció su mejor amigo). En este trastorno pueden aparecer depresión, disforia, duelo, vergüenza, sentimientos de culpa, estrés psicológico, conflictos e impulsos agresivos y suicidas. Tal
y como ocurre en el síndrome de Ganser, el individuo contesta a las preguntas con respuestas aproximadas e inexactas (p. ej., 2 y 2 suman 5). La magnitud y la duración de la fuga pueden hacer
que el individuo pierda su empleo o tenga problemas personales o familiares. Las personas con
este trastorno pueden sufrir además de trastornos del estado de ánimo, trastorno por estrés postraumático o trastornos por consumo de sustancias.
SÍNTOMAS DEPENDIENTES DE LA CULTURA
Los individuos que presentan síndromes definidos culturalmente como «síndromes de huida»
(p. ej., pibloktoq entre los nativos del Ártico, grisi siknis entre los miskitos de Honduras y Nicaragua, la brujería del «frenesí» de los navajos y algunas formas de amok en el oeste del Pacífico) pueden manifestar también síntomas que cumplan los criterios diagnósticos de fuga disociativa. Se trata
de alteraciones que consisten en una hiperactividad de inicio busco, en estados parecidos al trance, en
un comportamiento potencialmente peligroso (correr o huir), hasta un estado de agotamiento, sueño
y amnesia del episodio (v. también Trastorno disociativo de trance, en el apéndice B,
PREVALENCIA
Este trastorno tiene una prevalencia del 0,2 % en la población general, porcentaje que puede
aumentar durante los tiempos de guerra o en los desastres naturales.
CURSO
El inicio de la fuga disociativa se encuentra normalmente asociado a acontecimientos traumá-
ticos o estresantes. La mayoría de los casos afectan a adultos y, en general, se documentan con
más frecuencia episodios únicos, que pueden durar desde horas hasta meses. La recuperación suele ser rápida, pero en algunos casos el trastorno persiste bajo la forma de amnesia disociativa refractaria.
Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10
A diferencia del DSM-IV, los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10 para la
fuga disociativa exigen la presencia de «amnesia durante el episodio de fuga». Además, también
a diferencia del DSM-IV, los criterios de la CIE-10 no requieren la presencia de incapacidad para
recordar el pasado durante la fuga o de confusión sobre la identidad personal.
CRITERIOS
B. Confusión sobre la identidad personal, o asunción de una nueva identidad (parcial o completa).
C. El trastorno no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno de identidad disociativo y no es debido a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., drogas o fármacos) o de una enfermedad médica (p. ej., epilepsia del lóbulo temporal).
D. Los síntomas producen malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
Criterios para el diagnóstico de
F44.81 Trastorno de identidad disociativo (300.14)
Características descriptivas y trastornos mentales asociados. Las personas con trastorno
de identidad disociativo por lo general refieren haber padecido abusos físicos y sexuales, sobre
todo durante la infancia. Sin embargo, la exactitud de estos actos es polémica, ya que los recuerdos de la niñez no son muy fiables y, además, los individuos con este trastorno tienden a ser hipnotizables y especialmente vulnerables a todo lo que puede provocar sugestión. Por otro lado, las
personas que han perpetrado los abusos físicos y sexuales tienden a negarlos o a dar una versión
diferente. La gente con este trastorno puede manifestar síntomas postraumáticos (p. ej., pesadillas,
flashbacks, sobresaltos) o un claro trastorno por estrés postraumático. Asimismo, es posible que
haya automutilación y comportamiento suicida y agresivo. Algunos individuos presentan un patrón repetido de relaciones con abusos físicos y sexuales. Algunas identidades manifiestan síntomas de conversión (p. ej., seudoconvulsiones) o muestran capacidades poco habituales para soportar el dolor u otros síntomas físicos. De igual modo, pueden manifestar síntomas que cumplan
los criterios para los trastornos del estado de ánimo, los trastornos relacionados con sustancias, los
trastornos sexuales, los trastornos del sueño y los trastornos de la conducta alimentaria. La automutilación, la impulsividad y los cambios repentinos y aparatosos en las relaciones de estas personas pueden justificar el diagnóstico de trastorno límite de la personalidad.
Se ha sugerido que la alta incidencia de este trastorno en Estados Unidos indica que se trata
de una enfermedad ligada a la cultura. Debe irse con mucho cuidado a la hora de diagnosticar este
trastorno en los niños preadolescentes, ya que a esta edad las manifestaciones pueden llamar menos la atención que si se producen en la adolescencia o en la edad adulta. El trastorno de identidad disociativo se diagnostica tres a nueve veces más frecuentemente en las mujeres que en los
varones; en la infancia la proporción niña/niño es más o menos pareja, aunque la información que
se posee al respecto es escasa. Las mujeres tienden a presentar más identidades que los varones
(15:8 de promedio).
El gran aumento de los casos de trastorno de identidad disociativo en Estados Unidos en los
últimos años ha sido objeto de diferentes interpretaciones. Hay quien opina que la mayor conciencia del diagnóstico (por parte de los profesionales de la salud mental) ha conducido a la identificación de casos que antes no se diagnosticaban. Por el contrario, hay quien piensa que el síndrome se ha diagnosticado en exceso en los individuos muy sugestionables.
El trastorno de identidad disociativo parece tener un curso clínico fluctuante, que tiende a ser
crónico y recidivante. El tiempo promedio entre la aparición del primer síntoma y el diagnóstico
es 6-7 años. Se han descrito tanto cursos episódicos como continuos. El trastorno puede ser menos manifiesto cuando los individuos tienen más de 40 años, pero puede volver a aparecer durante los episodios de estrés, durante los acontecimientos traumáticos o durante el abuso de sustancias.
A. Presencia de dos o más identidades o estados de personalidad (cada una con un patrón propio y relativamente persistente de percepción, interacción y concepción del entorno y de sí mismo).
B. Al menos dos de estas identidades o estados de personalidad controlan de forma recurrente el comportamiento del individuo.
C. Incapacidad para recordar información personal importante, que es demasiado amplia para ser explicada por el olvido ordinario.
D. El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., comportamiento automático o caótico por intoxicación alcohólica) o a una enfermedad médica (p. ej., crisis parciales complejas).
Nota: En los niños los síntomas no deben confundirse con juego fantasiosos o compañeros de juego imaginarios.
Criterios para el diagnóstico de
F48.1 Trastorno de despersonalización (300.6)
La característica esencial de este trastorno consiste en la presencia de episodios persistentes o
recidivantes de despersonalización, caracterizados por la sensación de extrañeza o distanciamiento de uno mismo (Criterio A). El individuo se siente como si fuera un autómata o estuviera viviendo en un sueño o en una película. Puede existir la sensación de ser un observador externo de
los procesos mentales, del propio cuerpo o de una parte de él. Asimismo, hay diversos tipos de
anestesia sensorial, ausencia de respuesta afectiva y sensación de pérdida de control de los propios
actos (incluido el habla). En enfermo con trastorno de despersonalización mantiene intacto el sentido de la realidad (p. ej., es consciente de que se trata sólo de una sensación y de que no es un
autómata) (Criterio B). La despersonalización es una experiencia común, su diagnóstico debe realizarse sólo cuando la sintomatología sea lo suficientemente grave como para provocar malestar o
deterioro de la actividad normal de la persona (Criterio C). Debido a que la despersonalización
puede darse en muchos otros trastornos mentales, no se debe realizar un diagnóstico de trastorno
de despersonalización si la alteración aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno
mental (p. ej., esquizofrenia, trastornos de angustia, trastorno por estrés agudo u otro trastorno disociativo). Además, este trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o a una enfermedad médica (Criterio D).
Características descriptivas y trastornos mentales asociados. Muy a menudo, los individuos con trastorno de despersonalización pueden tener dificultad para describir sus síntomas y
miedo de que estas experiencias o sensaciones signifiquen que está «loco». En este trastorno puede haber también sensaciones de desrealización, que son vividas por el sujeto como si el mundo
exterior fuera extraño o irreal. El individuo puede percibir una alteración extraña de la forma y el
tamaño de los objetos (macropsia o micropsia), y la gente puede parecerle no familiar o inanimada. Otros rasgos asociados con frecuencia son los síntomas de ansiedad, de depresión, los pensamientos obsesivos, las preocupaciones somáticas y la alteración de la sensación subjetiva del paso
del tiempo. En algunos casos la pérdida de sentimientos característica de la despersonalización
puede hacer pensar en un trastorno depresivo mayor y en otros casos, coexistir con él. Asimismo,
la hipocondría y los trastornos relacionados con sustancias pueden coexistir con el trastorno de
despersonalización. En las crisis de angustia se observan muy a menudo despersonalización y desrealización; sin embargo, no debe hacerse el diagnóstico de trastorno de despersonalización por
separado cuando la despersonalización y la desrealización aparecen exclusivamente en el transcurso de las crisis.
La despersonalización y desrealización inducidas de forma voluntaria forman parte de las
prácticas de meditación y de trance existentes en muchas religiones y culturas, y no deben confundirse con el trastorno de despersonalización.
No se conoce la prevalencia del trastorno de despersonalización en la población general ni en
el contexto clínico. La mitad de la gente adulta ha sufrido alguna vez en la vida un episodio de
despersonalización (breve y único), en general causado por un acontecimiento estresante grave. En
aproximadamente un tercio de los individuos expuestos a situaciones de peligro que amenacen la
vida y en un 40 % de los enfermos hospitalizados por trastorno mental puede darse un episodio
transitorio de despersonalización.
Habitualmente, los individuos con trastorno de despersonalización son tratados en la adolescencia y la edad adulta, aunque el trastorno puede haberse iniciado y no detectado en la infancia.
Normalmente, los sujetos que acuden al médico no refieren episodios de despersonalización, sino
de ansiedad, pánico o depresión. La duración de los episodios de despersonalización puede ser de
muy breve (segundos) o muy persistente (años). La despersonalización subsiguiente a acontecimientos que ponen en peligro la vida del individuo (p. ej., combates militares, accidentes, víctimas de un crimen violento) suele aparecer de manera repentina durante la situación traumática. El
curso del trastorno es a veces crónico, aunque marcado por remisiones y exacerbaciones. En la
mayoría de las ocasiones las exacerbaciones están relacionadas con acontecimientos estresantes
reales o subjetivos.
La CIE-10 recoge una única categoría, el síndrome de despersonalización-desrealización, para
englobar todas aquellas presentaciones clínicas caracterizadas por síntomas de despersonalización
o desrealización. En cambio, el DSM-IV sólo categoriza el trastorno de despersonalización e incluye la desrealización como un síntoma asociado.
A. Experiencias persistentes o recurrentes de distanciamiento o de ser un observador externo de los propios procesos mentales o del cuerpo (p. ej., sentirse como si se estuviera en un sueño).
B. Durante el episodio de despersonalización, el sentido de la realidad permanece intacto.
C. La despersonalización provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
D. El episodio de despersonalización aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental como la esquizofrenia, los trastornos de ansiedad, el trastorno por estrés agudo u otro trastorno disociativo, y no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas o fármacos) o a una enfermedad médica (p. ej., epilepsia del lóbulo temporal).
Criterios para el diagnostico de
F44.9 Trastorno disociativo no especificado [300.15]
Se incluye esta categoría para los trastornos en los que la característica predominante es un
síntoma disociativo (p. ej., alteración de las funciones normalmente integradas de la conciencia,
memoria, identidad, o de la percepción del entorno) que no cumple los criterios para el diagnóstico de trastorno disociativo específico. Los siguientes ejemplos incluyen:
1. Cuadros clínicos similares al trastorno de identidad disociativo que no cumplen todos los
criterios para este trastorno. Los ejemplos incluyen los cuadros en los que a) no aparecen
dos o más estados de identidad distintos, o b) no existe amnesia de alguna información
personal importante.
2. Presencia, en adultos, de desrealización no acompañada de despersonalización.
3. Estados disociativos que pueden presentarse en individuos que han estado sometidos a períodos de prolongada e intensa persusasión coercitiva (p. ej., lavados de cerebro, modificación del pensamiento o indoctrinación en sujetos cautivos).
4. Trastorno disociativo de trance: alteraciones únicas o episódicas de la conciencia, identidad o memoria propias de ciertos lugares y culturas concretas. Los trances disociativos
consisten en una alteración de la conciencia con respuesta disminuida al entorno, o en
comportamientos o movimientos estereotipados que se encuentran fuera del control de la
persona. El trance de posesión consiste en la sustitución de la identidad personal por otra,
atribuida a la influencia de un espíritu, poder, deidad u otra persona, y se encuentra asociado a movimientos estereotipados de tipo involuntario o a amnesia. Los ejemplos incluyen: amok (Indonesia), bebainan (Indonesia), latah (malasia), pibloktoq (Ártico), ataque
de nervios (América Latina) y posesión (India). Este trastorno forma parte de prácticas religiosas o culturales ampliamente aceptadas en la población (v. pág. 743 para los criterios
de investigación).
5. Pérdida de conciencia, estupor o coma, no atribuibles a una enfermedad médica.
6. Pérdida de Ganser: en este trastorno el individuo da respuestas aproximadas a las preguntas (p. ej., 2 y 2 suman 5), y no hay asociación con amnesia disociativa o fuga disociativa.
DSM-4 - CIE-10
F44.81 Trastorno de identidad disociativo (300.14)
CARACTERÍSTICAS DIAGNOSTICAS
La característica esencial de este trastorno es la existencia de dos o más identidades o estados
de la persnalidad (Criterio A) que controlan el comportamiento del individuo de modo recurrente
(Criterio B). Existe una incapacidad para recordar información personal importante, que es demasiado amplia para ser explicada a partir del olvido ordinario (Criterio C). Esta alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o a enfermedad médica (Criterio D). En
los niños, los síntomas deben diferenciarse de los juegos fantasiosos o de compañeros de juego
imaginarios.
El trastorno de identidad disociativo refleja un fracaso en la integración de varios aspectos de
la identidad, la memoria y la conciencia. Cada personalidad se vive como una historia personal,
una imagen, una identidad e incluso un nombre distintos. Generalmente hay una identidad primaria con el nombre del individuo, que es pasiva, dependiente, culpable y depresiva. Las identidades
alternantes poseen habitualmente diferentes nombres y rasgos que contrastan con la identidad primaria (p. ej., son hostiles, dominantes y autodestructivas). En circunstancias muy concretas el individuo puede asumir determinadas identidades que pueden diferir en la edad, el sexo, el vocabulario, los conocimientos generales y el estado de ánimo. Las identidades alternantes se presentan
como si se controlaran secuencialmente, una a expensas de la otra, pudiendo negar el conocimiento entre ellas, ser críticas unas con otras e incluso entrar en conflicto abierto. Ocasionalmente, una o algunas de las identidades más poderosas pueden planificar el tiempo ocupado por las
otras. Algunas veces, las identidades hostiles o agresivas pueden interrumpir las actividades o colocar las otras en situaciones desagradables.
Los individuos con este trastorno presentan frecuentemente lapsos de memoria que afectan a
su historia personal; estos lapsos pueden ser de memoria remota o de memoria reciente. La amnesia es habitualmente asimétrica. Las identidades más pasivas tienden a mostrar recuerdos más limitados, mientras que las más hostiles controladoras y «protectoras» son capaces de recuerdos
más completos. Sin embargo, una identidad que no esté actuando puede llegar a la conciencia (mediante alucinaciones visuales y auditivas; p. ej., una voz que da instrucciones). La amnesia del individuo puede constatarse por la explicación dada por sus familiares y amigos de los comportamientos observados o por los propios descubrimientos del individuo (p. ej., encontrar ropa que él
no recuerda haber comprado). Puede existir pérdida de memoria no sólo durante períodos de tiempo recurrentes, sino también una pérdida total de la memoria correspondiente a gran parte de la
infancia. A menudo, el estrés psicosocial produce la transición de una identidad a otra. El tiempo
que se requiere para pasar de una identidad a otra es normalmente de unos segundos, pero algunas veces esta transición se realiza gradualmente. El número de identidades que se han podido registrar oscila entre 2 y más de 100. La mitad de los casos documentados hacen referencia a enfermos que presentan 10 o menos de 10 identidades.
SÍNTOMAS Y TRASTORNOS ASOCIADOS
Características descriptivas y trastornos mentales asociados. Las personas con trastorno
de identidad disociativo por lo general refieren haber padecido abusos físicos y sexuales, sobre
todo durante la infancia. Sin embargo, la exactitud de estos actos es polémica, ya que los recuerdos de la niñez no son muy fiables y, además, los individuos con este trastorno tienden a ser hipnotizables y especialmente vulnerables a todo lo que puede provocar sugestión. Por otro lado, las
personas que han perpetrado los abusos físicos y sexuales tienden a negarlos o a dar una versión
diferente. La gente con este trastorno puede manifestar síntomas postraumáticos (p. ej., pesadillas,
flashbacks, sobresaltos) o un claro trastorno por estrés postraumático. Asimismo, es posible que
haya automutilación y comportamiento suicida y agresivo. Algunos individuos presentan un patrón repetido de relaciones con abusos físicos y sexuales. Algunas identidades manifiestan síntomas de conversión (p. ej., seudoconvulsiones) o muestran capacidades poco habituales para soportar el dolor u otros síntomas físicos. De igual modo, pueden manifestar síntomas que cumplan
los criterios para los trastornos del estado de ánimo, los trastornos relacionados con sustancias, los
trastornos sexuales, los trastornos del sueño y los trastornos de la conducta alimentaria. La automutilación, la impulsividad y los cambios repentinos y aparatosos en las relaciones de estas personas pueden justificar el diagnóstico de trastorno límite de la personalidad.
SINTOMAS DEPENDIENTES DE LA CULTURA, EDAD Y SEXO.
Se ha sugerido que la alta incidencia de este trastorno en Estados Unidos indica que se trata
de una enfermedad ligada a la cultura. Debe irse con mucho cuidado a la hora de diagnosticar este
trastorno en los niños preadolescentes, ya que a esta edad las manifestaciones pueden llamar menos la atención que si se producen en la adolescencia o en la edad adulta. El trastorno de identidad disociativo se diagnostica tres a nueve veces más frecuentemente en las mujeres que en los
varones; en la infancia la proporción niña/niño es más o menos pareja, aunque la información que
se posee al respecto es escasa. Las mujeres tienden a presentar más identidades que los varones
(15:8 de promedio).
PREVALENCIA
El gran aumento de los casos de trastorno de identidad disociativo en Estados Unidos en los
últimos años ha sido objeto de diferentes interpretaciones. Hay quien opina que la mayor conciencia del diagnóstico (por parte de los profesionales de la salud mental) ha conducido a la identificación de casos que antes no se diagnosticaban. Por el contrario, hay quien piensa que el síndrome se ha diagnosticado en exceso en los individuos muy sugestionables.
CURSO
crónico y recidivante. El tiempo promedio entre la aparición del primer síntoma y el diagnóstico
es 6-7 años. Se han descrito tanto cursos episódicos como continuos. El trastorno puede ser menos manifiesto cuando los individuos tienen más de 40 años, pero puede volver a aparecer durante los episodios de estrés, durante los acontecimientos traumáticos o durante el abuso de sustancias.
PATRÓN FAMILIAR
Varios estudios sugieren que el trastorno de identidad disociativo es más frecuente en los parientes de primer grado de los individuos que lo padecen que en la población general.
Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10
El trastorno de identidad disociativo (personalidad múltiple) figura en la CIE-10 como un
ejemplo más de otros trastornos disociativos (de conversión). El DSM-IV y CIE-10 proponen criterios diagnósticos para el trastorno de identidad disociativo prácticamente idénticos.
CRITERIOS
A. Presencia de dos o más identidades o estados de personalidad (cada una con un patrón propio y relativamente persistente de percepción, interacción y concepción del entorno y de sí mismo).
B. Al menos dos de estas identidades o estados de personalidad controlan de forma recurrente el comportamiento del individuo.
C. Incapacidad para recordar información personal importante, que es demasiado amplia para ser explicada por el olvido ordinario.
D. El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., comportamiento automático o caótico por intoxicación alcohólica) o a una enfermedad médica (p. ej., crisis parciales complejas).
Nota: En los niños los síntomas no deben confundirse con juego fantasiosos o compañeros de juego imaginarios.
Criterios para el diagnóstico de
F48.1 Trastorno de despersonalización (300.6)
CARACTERISTICAS DIAGNOSTICAS
La característica esencial de este trastorno consiste en la presencia de episodios persistentes o
recidivantes de despersonalización, caracterizados por la sensación de extrañeza o distanciamiento de uno mismo (Criterio A). El individuo se siente como si fuera un autómata o estuviera viviendo en un sueño o en una película. Puede existir la sensación de ser un observador externo de
los procesos mentales, del propio cuerpo o de una parte de él. Asimismo, hay diversos tipos de
anestesia sensorial, ausencia de respuesta afectiva y sensación de pérdida de control de los propios
actos (incluido el habla). En enfermo con trastorno de despersonalización mantiene intacto el sentido de la realidad (p. ej., es consciente de que se trata sólo de una sensación y de que no es un
autómata) (Criterio B). La despersonalización es una experiencia común, su diagnóstico debe realizarse sólo cuando la sintomatología sea lo suficientemente grave como para provocar malestar o
deterioro de la actividad normal de la persona (Criterio C). Debido a que la despersonalización
puede darse en muchos otros trastornos mentales, no se debe realizar un diagnóstico de trastorno
de despersonalización si la alteración aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno
mental (p. ej., esquizofrenia, trastornos de angustia, trastorno por estrés agudo u otro trastorno disociativo). Además, este trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o a una enfermedad médica (Criterio D).
SINTOMAS Y TRASTORNOS ASOCIADOS
Características descriptivas y trastornos mentales asociados. Muy a menudo, los individuos con trastorno de despersonalización pueden tener dificultad para describir sus síntomas y
miedo de que estas experiencias o sensaciones signifiquen que está «loco». En este trastorno puede haber también sensaciones de desrealización, que son vividas por el sujeto como si el mundo
exterior fuera extraño o irreal. El individuo puede percibir una alteración extraña de la forma y el
tamaño de los objetos (macropsia o micropsia), y la gente puede parecerle no familiar o inanimada. Otros rasgos asociados con frecuencia son los síntomas de ansiedad, de depresión, los pensamientos obsesivos, las preocupaciones somáticas y la alteración de la sensación subjetiva del paso
del tiempo. En algunos casos la pérdida de sentimientos característica de la despersonalización
puede hacer pensar en un trastorno depresivo mayor y en otros casos, coexistir con él. Asimismo,
la hipocondría y los trastornos relacionados con sustancias pueden coexistir con el trastorno de
despersonalización. En las crisis de angustia se observan muy a menudo despersonalización y desrealización; sin embargo, no debe hacerse el diagnóstico de trastorno de despersonalización por
separado cuando la despersonalización y la desrealización aparecen exclusivamente en el transcurso de las crisis.
SINTOMAS DEPENDIENTES DE LA CULTURA
prácticas de meditación y de trance existentes en muchas religiones y culturas, y no deben confundirse con el trastorno de despersonalización.
PREVALENCIA
No se conoce la prevalencia del trastorno de despersonalización en la población general ni en
el contexto clínico. La mitad de la gente adulta ha sufrido alguna vez en la vida un episodio de
despersonalización (breve y único), en general causado por un acontecimiento estresante grave. En
aproximadamente un tercio de los individuos expuestos a situaciones de peligro que amenacen la
vida y en un 40 % de los enfermos hospitalizados por trastorno mental puede darse un episodio
transitorio de despersonalización.
CURSO
Habitualmente, los individuos con trastorno de despersonalización son tratados en la adolescencia y la edad adulta, aunque el trastorno puede haberse iniciado y no detectado en la infancia.
Normalmente, los sujetos que acuden al médico no refieren episodios de despersonalización, sino
de ansiedad, pánico o depresión. La duración de los episodios de despersonalización puede ser de
muy breve (segundos) o muy persistente (años). La despersonalización subsiguiente a acontecimientos que ponen en peligro la vida del individuo (p. ej., combates militares, accidentes, víctimas de un crimen violento) suele aparecer de manera repentina durante la situación traumática. El
curso del trastorno es a veces crónico, aunque marcado por remisiones y exacerbaciones. En la
mayoría de las ocasiones las exacerbaciones están relacionadas con acontecimientos estresantes
reales o subjetivos.
Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10
La CIE-10 recoge una única categoría, el síndrome de despersonalización-desrealización, para
englobar todas aquellas presentaciones clínicas caracterizadas por síntomas de despersonalización
o desrealización. En cambio, el DSM-IV sólo categoriza el trastorno de despersonalización e incluye la desrealización como un síntoma asociado.
CRITERIOS
A. Experiencias persistentes o recurrentes de distanciamiento o de ser un observador externo de los propios procesos mentales o del cuerpo (p. ej., sentirse como si se estuviera en un sueño).
B. Durante el episodio de despersonalización, el sentido de la realidad permanece intacto.
C. La despersonalización provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
D. El episodio de despersonalización aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental como la esquizofrenia, los trastornos de ansiedad, el trastorno por estrés agudo u otro trastorno disociativo, y no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas o fármacos) o a una enfermedad médica (p. ej., epilepsia del lóbulo temporal).
Criterios para el diagnostico de
F44.9 Trastorno disociativo no especificado [300.15]
Se incluye esta categoría para los trastornos en los que la característica predominante es un
síntoma disociativo (p. ej., alteración de las funciones normalmente integradas de la conciencia,
memoria, identidad, o de la percepción del entorno) que no cumple los criterios para el diagnóstico de trastorno disociativo específico. Los siguientes ejemplos incluyen:
1. Cuadros clínicos similares al trastorno de identidad disociativo que no cumplen todos los
criterios para este trastorno. Los ejemplos incluyen los cuadros en los que a) no aparecen
dos o más estados de identidad distintos, o b) no existe amnesia de alguna información
personal importante.
2. Presencia, en adultos, de desrealización no acompañada de despersonalización.
3. Estados disociativos que pueden presentarse en individuos que han estado sometidos a períodos de prolongada e intensa persusasión coercitiva (p. ej., lavados de cerebro, modificación del pensamiento o indoctrinación en sujetos cautivos).
4. Trastorno disociativo de trance: alteraciones únicas o episódicas de la conciencia, identidad o memoria propias de ciertos lugares y culturas concretas. Los trances disociativos
consisten en una alteración de la conciencia con respuesta disminuida al entorno, o en
comportamientos o movimientos estereotipados que se encuentran fuera del control de la
persona. El trance de posesión consiste en la sustitución de la identidad personal por otra,
atribuida a la influencia de un espíritu, poder, deidad u otra persona, y se encuentra asociado a movimientos estereotipados de tipo involuntario o a amnesia. Los ejemplos incluyen: amok (Indonesia), bebainan (Indonesia), latah (malasia), pibloktoq (Ártico), ataque
de nervios (América Latina) y posesión (India). Este trastorno forma parte de prácticas religiosas o culturales ampliamente aceptadas en la población (v. pág. 743 para los criterios
de investigación).
5. Pérdida de conciencia, estupor o coma, no atribuibles a una enfermedad médica.
6. Pérdida de Ganser: en este trastorno el individuo da respuestas aproximadas a las preguntas (p. ej., 2 y 2 suman 5), y no hay asociación con amnesia disociativa o fuga disociativa.
Bibliografia:
DSM-4 - CIE-10
Gonzalez Floriano Aleida
Psicologia
VIII Cuatrimestre.
VIII Cuatrimestre.
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